第一部分   跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程

第一章  總  則

第一條  根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕35 號(hào)）和《工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》等文件有關(guān)要求，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，制定本規(guī)程。

第二條  本規(guī)程適用于工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第三條  符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換，下同）等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算。

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

第四條  參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的以下工傷職工，可以申請(qǐng)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：

（一）異地長(zhǎng)期居住（工作）工傷職工：指在參保省外居住生活半年（含）及以上或被用人單位長(zhǎng)期派駐至參保省外工作半年（含）及以上的工傷職工；

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（輔助器具配置）工傷職工：指因醫(yī)療或輔助器具配置技術(shù)條件和設(shè)備不能診治或配置，并符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的，到參保省外就醫(yī)（配置）的工傷職工。

第五條  各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，通過(guò)全國(guó)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)），開(kāi)展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算信息電子化傳遞。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口接入。

第六條  跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，負(fù)責(zé)督促各省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)撥付資金。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的指導(dǎo)和業(yè)務(wù)規(guī)范；負(fù)責(zé)全省統(tǒng)一目錄代碼數(shù)據(jù)庫(kù)管理和相關(guān)參數(shù)的維護(hù)；負(fù)責(zé)組織全省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)跨市檢查和監(jiān)督管理；異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同、資金清算劃撥和爭(zhēng)議處理等職能；負(fù)責(zé)組織建設(shè)全省異地就醫(yī)直接結(jié)算和數(shù)據(jù)分析監(jiān)控平臺(tái)。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地異地就醫(yī)直接結(jié)算工作；確定本地協(xié)議機(jī)構(gòu)和簽訂服務(wù)協(xié)議并依照協(xié)議對(duì)其進(jìn)行管理，推動(dòng)本地協(xié)議機(jī)構(gòu)與省集中職工社保信息系統(tǒng)對(duì)接并開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；負(fù)責(zé)對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)開(kāi)展工傷醫(yī)療服務(wù)管理和稽核監(jiān)督、宣傳培訓(xùn)；負(fù)責(zé)將外來(lái)的異地就醫(yī)工傷職工納入本地工傷醫(yī)療救治統(tǒng)一管理。同時(shí)按照國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)管理規(guī)定，做好異地就醫(yī)備案管理、問(wèn)題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作。

第七條  跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分在各省間實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金來(lái)源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)基金。

各級(jí)人社部門會(huì)同財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)劃撥異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第八條  各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務(wù)質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦合法、便民、及時(shí)、公開(kāi)、安全。

第二章  備案管理

第九條  工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理制。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)并依法告知結(jié)果。

第十條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：

（一）異地長(zhǎng)期居住（工作）工傷職工：《安徽省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》（見(jiàn)附件1）、異地長(zhǎng)期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工：《安徽省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》；參保地規(guī)定的協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)；

（三）異地配置輔助器具工傷職工：《安徽省工傷保險(xiǎn)異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》（見(jiàn)附件2），并根據(jù)三種情形分別提供協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)、異地長(zhǎng)期居住或常駐異地工作佐證材料。

第十一條  異地長(zhǎng)期居住（工作）工傷職工備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。異地長(zhǎng)期居住（工作）工傷職工辦理異地備案后，6個(gè)月內(nèi)不予變更或取消備案；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后6個(gè)月內(nèi)有效；異地配置輔助器具工傷職工備案后，當(dāng)次配置期間有效。備案有效期結(jié)束后仍有異地就醫(yī)需求的，需重新辦理登記備案。

第十二條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為工傷職工辦理備案時(shí)原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開(kāi)通的所有跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)享受住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用或輔助器具配置費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

第十三條  工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

跨省異地長(zhǎng)期居住（工作）人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策。

第十四條  參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理工傷職工提出的備案申請(qǐng)，對(duì)于符合備案條件的，原則上應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢并告知申請(qǐng)人。對(duì)于備案材料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料；對(duì)于不符合備案條件的，應(yīng)將備案結(jié)論告知申請(qǐng)人。

接收備案申請(qǐng)信息的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果回傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十五條  已完成異地長(zhǎng)期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地等信息發(fā)生變更，或結(jié)束異地長(zhǎng)期居住（工作）的，應(yīng)及時(shí)辦理備案信息變更或取消備案。

接收備案變更申請(qǐng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在辦理完成后，及時(shí)將辦理結(jié)果上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第十六條  工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予直接結(jié)算。

第三章  就醫(yī)管理

第十七條  試點(diǎn)期間，全省應(yīng)按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以內(nèi)的地市開(kāi)展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)。試點(diǎn)地市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際確定本市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全省至少要確定一家協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)和一家輔助器具配置機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作推進(jìn)情況逐步增加。

第十八條  工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫(kù)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)名單及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)入口，提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫(kù)實(shí)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上報(bào)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機(jī)構(gòu)庫(kù)。

第十九條  工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份，出示社保卡等有效身份憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置費(fèi)用。

第四章  預(yù)付金管理

第二十條  預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費(fèi)用的資金，資金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年度工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，按年調(diào)整。就醫(yī)省可調(diào)劑使用各參保省的預(yù)付金。

第二十一條  預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額并結(jié)合政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估后上報(bào)，由部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定生成《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見(jiàn)附件3）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見(jiàn)附件4），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級(jí)財(cái)政部門付款和收款。

第二十二條  每年1月底前，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年結(jié)算資金季度平均值的兩倍核定各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，生成《全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表》（見(jiàn)附件5），出具《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書》（見(jiàn)附件6）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書》（見(jiàn)附件7），通過(guò)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)進(jìn)行發(fā)布。

第二十三條  年度調(diào)整時(shí)，就醫(yī)省應(yīng)收參保省預(yù)付金額度低于上年額度的，應(yīng)返還參保省相應(yīng)資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，并在對(duì)應(yīng)參保省名稱前加注“*”。

參保省應(yīng)收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整收款通知書，并在對(duì)應(yīng)就醫(yī)省名稱前加注“*”。

第二十四條  省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。參保地省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行劃款。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定劃撥預(yù)付金時(shí)，注明業(yè)務(wù)類型（預(yù)付金或清算資金），完成劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十五條  省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成付款確認(rèn)時(shí)，應(yīng)在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)反饋付款銀行類別、交易流水號(hào)和交易日期等信息，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，原則上各省應(yīng)于每年2月底前完成年度預(yù)付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十六條  建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)季度清算資金占預(yù)付金的比例。當(dāng)某一參保省的預(yù)付金使用率達(dá)到70%時(shí)，為黃色預(yù)警；預(yù)付金使用率達(dá)到80%及以上時(shí)，為紅色預(yù)警，就醫(yī)省可啟動(dòng)針對(duì)該參保省的預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第二十七條  當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時(shí)，就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)期清算簽章之日起3個(gè)工作日內(nèi)登錄工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出預(yù)付金額度調(diào)增申請(qǐng)。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，結(jié)合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對(duì)就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)增的額度進(jìn)行審核確認(rèn)，并向參保地和就醫(yī)地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別下發(fā)《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見(jiàn)附件8）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見(jiàn)附件9）。

原則上就醫(yī)省每季度最多提出1次緊急調(diào)增申請(qǐng)，每次申請(qǐng)最高額度為本季度待與協(xié)議機(jī)構(gòu)月結(jié)金額的兩倍。

第二十八條  參保地省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書后，應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門。省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預(yù)付金緊急調(diào)增額度應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第二十九條  省級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。

第三十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫付款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”明細(xì)科目，并在該明細(xì)科目下按照預(yù)付對(duì)方地區(qū)進(jìn)行明細(xì)核算，核算參保地區(qū)向就醫(yī)地區(qū)劃撥的跨省異地就醫(yī)預(yù)付資金。反映非省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，參保地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向就醫(yī)地區(qū)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的省本級(jí)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，以及參保地區(qū)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到退回的歸屬本級(jí)基金的跨省異地就醫(yī)預(yù)付金。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在“暫收款”科目下設(shè)置“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目，其中，“異地就醫(yī)預(yù)付金”“異地就醫(yī)清算資金”明細(xì)科目分別用于核算參保地區(qū)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集的異地就醫(yī)預(yù)付金、清算資金，“異地就醫(yī)資金”明細(xì)科目用于核算就醫(yī)地區(qū)接收參保地區(qū)劃撥的異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金。

第三十一條  部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。

第五章  就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

第三十二條  就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向協(xié)議機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)以及輔助器具配置費(fèi)用確認(rèn)工傷保險(xiǎn)基金支付金額的行為。

第三十三條  異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)和住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱就醫(yī)地目錄）等有關(guān)規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

第三十四條  工傷職工到異地就醫(yī)（康復(fù)）的，在辦理入院登記時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時(shí)，再次核對(duì)身份信息和備案信息，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算單》（見(jiàn)附件10）支付應(yīng)由本人支付的費(fèi)用。通過(guò)本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在5個(gè)工作日內(nèi)將職工基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、臨床診斷、治療明細(xì)和結(jié)算等信息通過(guò)省級(jí)系統(tǒng)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

對(duì)于住院康復(fù)的工傷職工，原則上協(xié)議機(jī)構(gòu)還應(yīng)在出院結(jié)算前上傳康復(fù)方案至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十五條  工傷職工到異地配置輔助器具的，協(xié)議機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息、備案信息和配置費(fèi)用核付通知單后提供配置服務(wù)。配置完成后，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算，工傷職工按照協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算單》支付超目錄或者超出限額部分的費(fèi)用。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將全部結(jié)算信息上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十六條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)各協(xié)議機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核和對(duì)賬確認(rèn)，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算。

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)系統(tǒng)完成費(fèi)用審核和對(duì)賬確認(rèn)后，在每月20日前將月度結(jié)算信息及時(shí)上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十七條  就醫(yī)地對(duì)于工傷職工住院治療（配置）過(guò)程跨自然年度的，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。

第三十八條  跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用、就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定予以扣除，并上傳至工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)。

第三十九條  工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，相關(guān)費(fèi)用回參保地按參保地規(guī)定手工報(bào)銷。參保地手工報(bào)銷前，應(yīng)切實(shí)履行審查職責(zé)，核實(shí)工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報(bào)銷。

第六章  費(fèi)用清算

第四十條  跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指各省間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。

第四十一條  工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每季度次月21日自動(dòng)生成《全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》（見(jiàn)附件11）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用清算表》（見(jiàn)附件12）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明細(xì)表》（見(jiàn)附件13-1）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細(xì)表》（見(jiàn)附件13-2）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費(fèi)用清算表》（見(jiàn)附件14），各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內(nèi)各地區(qū)的上述清算信息，于每季度次月25日前確認(rèn)上述內(nèi)容。

第四十二條  部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每季度次月底前根據(jù)確認(rèn)后的《全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表》，生成《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》（見(jiàn)附件15）、《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》（見(jiàn)附件16），在工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。

第四十三條  各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書》《____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書》后，于5個(gè)工作日內(nèi)提交同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門按規(guī)定對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的付款通知書和用款申請(qǐng)計(jì)劃審核后10個(gè)工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政部門劃撥資金。省級(jí)財(cái)政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋到賬信息。原則上，當(dāng)期清算資金應(yīng)于下期清算前完成撥付。

第四十四條  原則上，當(dāng)季跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)季度。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。

第七章  信息管理

第四十五條  工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會(huì)保障部組織建設(shè)。

第四十六條  社保卡是工傷職工異地就醫(yī)直接結(jié)算的身份憑證。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)支持異地就醫(yī)工傷職工持社保卡直接結(jié)算住院工傷醫(yī)療費(fèi)用、住院工傷康復(fù)費(fèi)用和輔助器具配置費(fèi)用。

第四十七條  人力資源社會(huì)保障部門將依托國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社保卡等全國(guó)統(tǒng)一服務(wù)入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)明細(xì)查詢等公共服務(wù)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關(guān)信息，確保工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)信息及時(shí)、準(zhǔn)確。

第八章  稽核監(jiān)督

第四十八條  跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容，切實(shí)保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按照要求提供服務(wù)，及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假。

第四十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理投訴舉報(bào)并將結(jié)果告知投訴舉報(bào)人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第五十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時(shí)逐級(jí)上報(bào)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費(fèi)用的真實(shí)性，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險(xiǎn)基金行為。

第五十一條 部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)組織各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點(diǎn)，通過(guò)巡查抽查、交叉互查、第三方評(píng)審等方式，開(kāi)展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛。

第五十二條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控和費(fèi)用審核，健全工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，定期開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析。

第二部分  省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程

1.  業(yè)務(wù)協(xié)同

   第五十三條  省內(nèi)工傷職工異地就醫(yī)系統(tǒng)通過(guò)接口模式接入并開(kāi)展業(yè)務(wù)辦理。工傷職工省內(nèi)異地就醫(yī)的備案管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、信息管理和稽核監(jiān)督等業(yè)務(wù)流程參照跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行。

第五十四條  各協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按省集中社保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，做好工傷醫(yī)療信息系統(tǒng)與工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換）等費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，并按協(xié)議要求及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保傳輸數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。

第五十五條  信息部門應(yīng)根據(jù)本規(guī)程制定的業(yè)務(wù)流程，編制省集中社保信息系統(tǒng)中工傷保險(xiǎn)部分的業(yè)務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)同辦理工傷職工異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，確保備案、結(jié)算等信息跨機(jī)構(gòu)、跨層級(jí)傳遞，支持定期結(jié)算、清分工傷異地就醫(yī)資金等相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第五十六條  全省各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同工作，在備案管理、費(fèi)用協(xié)查、疑點(diǎn)問(wèn)題處理、信息共享等方面，密切配合，積極協(xié)作，確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作有序開(kāi)展。

第十章  省內(nèi)異地就醫(yī)對(duì)賬

第五十七條  省級(jí)異地就醫(yī)系統(tǒng)每日自動(dòng)生成日對(duì)賬信息，由就醫(yī)地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)完成結(jié)算對(duì)賬后發(fā)起，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地、參保地和省級(jí)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)的三方對(duì)賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對(duì)賬信息不符的情況，相關(guān)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)問(wèn)題數(shù)據(jù)信息進(jìn)行沖正等處理，必要時(shí)提請(qǐng)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)處理，確保數(shù)據(jù)信息一致。

第五十八條  省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至省級(jí)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)算信息上傳至省級(jí)工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查詢和下載醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)明細(xì)數(shù)據(jù)。

第五十九條  就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需與就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)完成結(jié)算對(duì)賬后，再與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬。原則上，就醫(yī)地和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于結(jié)算次日完成省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用對(duì)賬，每月5日前完成上月所有異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用對(duì)賬。

第十一章  省內(nèi)費(fèi)用清算

第六十條  省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省、市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間或者市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過(guò)程。

第六十一條  省集中社保信息系統(tǒng)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)后的費(fèi)用，于每月10日自動(dòng)生成月結(jié)算單據(jù)，各市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月15日前通過(guò)省集中社保信息系統(tǒng)精確查詢相關(guān)信息并進(jìn)行月結(jié)算審核，確認(rèn)本地異地就醫(yī)費(fèi)用支出。 

第六十二條  各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本地異地就醫(yī)費(fèi)用支出與其他工傷保險(xiǎn)待遇支出合并統(tǒng)計(jì)，單獨(dú)列示，向省級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出用款計(jì)劃。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總用款計(jì)劃報(bào)送省財(cái)政部門審核后，由省級(jí)工傷保險(xiǎn)基金專戶通過(guò)省級(jí)工傷保險(xiǎn)支出戶，下?lián)苜Y金至各市支出戶。

第六十三條  省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次年第一季度末完成上年度全省異地就醫(yī)資金年終清算，報(bào)省級(jí)財(cái)政部門備查。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)省內(nèi)就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置開(kāi)展情況，按年度對(duì)費(fèi)用結(jié)、清算模式進(jìn)行調(diào)整。

第十二章 附  則

第六十四條  異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第六十五條  各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務(wù)網(wǎng)站、經(jīng)辦服務(wù)大廳等網(wǎng)站公布辦事指南，供工傷職工異地就醫(yī)時(shí)使用。

第六十六條  本規(guī)程由安徽省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條  本規(guī)程自2024年4月1日起施行。今后國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.安徽省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表

2.安徽省工傷保險(xiǎn)異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表

3.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付

款通知書

4.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收

款通知書

5.全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整明細(xì)表

6.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額

度調(diào)整付款通知書

7.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額

度調(diào)整收款通知書

8.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額

度緊急調(diào)增付款通知書

9.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額

度緊急調(diào)增收款通知書

10.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算單

11.全國(guó)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算表

12.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費(fèi)用

清算表

13-1.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)支付明

細(xì)表

13-2.____省（區(qū)、市）工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)基金審

核扣款明細(xì)表

14.____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費(fèi)用清算表

15.____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用付款通知書

16.____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用收款通知書

17.安徽省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案流程圖

18.安徽省工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程圖